牙周病例书写(口腔内科病历的基本内容和书写要求)-ag8亚洲国际集团

1.口腔内科病历的基本内容和书写要求有哪些?

口腔内科病历的基本内容和书写要求有：（1） 一般内容：姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、婚姻状况、住址、ag8亚洲国际集团的联系方式、门诊号、药物过敏史等。

（2） 主诉：记录就诊时部位、主要症状、发生时间，一般不超过 20字。（3） 现病史：对主诉的说明、补充，根据主诉，按照症状发生的时间 顺序，记录本次疾病的发生、发展过程，目前的状况、曾经做过的治疗及疗效如何，有意义的阴性结果也应记录。

（4） 既往史和家族史：记录与现有口腔疾病的诊断和治疗有关的 既往史和家族史。如个别前牙变色要了解有无创伤史，氟斑牙要记录生活史，牙颌畸形要记录家族史。

此外要记录有无药物过敏史。（5） 口腔检查记录：重点记录主诉和现病史所反映的体征，按顺序 记录口腔检査的结果，注意常见病和多发病。

记录顺序为先颌面后口腔，先牙体后牙周。（6） 诊断：根据病史和检查结果作出诊断，将主诉牙的牙位和疾病 名称记录在病历右下方。

不可将患者的主诉和症状，如牙痛、龋洞、出血等作为诊断名称记录。若患者有多种口腔疾病，则把主诉的诊断写 在最前面，若第一次不能确诊，可暂写初步诊断或印象，确诊后重新 记录。

（7） 会诊记录：当患者所患疾病超过某一专科范围时就需与其他 专科合作进行会诊。请他科会诊时，要书面写明患者所患疾病，本科检査结果和治疗情况，提出会诊目的和要求。

（8） 治疗计划：明确诊断后，根据病情的轻重缓急制订治疗计划， 包括对症处理和根治疗法。 （9） 治疗记录：应记录患牙牙位及龋洞或开髄的部位，以及治疗过 程中的关节步骤及其所见。

（10） 医师签名。

2.重度牙周炎临床表现有哪些

牙周炎偏方 牙周炎是指发生在牙龈、牙周韧带、牙骨质和牙槽骨部位的慢性炎症，多数病例由长期存在的牙龈炎发展而来，形成牙周袋和牙槽骨吸收症状。

民间的一些偏方对治疗牙周炎也会有一定的疗效。 偏方一：一只鸡蛋清加等量白酒搅匀喝一口，含口中，5分钟后吐掉，一日两次，2-3天消炎止痛。

偏方二：米醋30克，加冷开水60克，频频含漱。为了预防牙周炎的发生，刷牙后用洁净的双手食指在牙齿和牙龈表面作环形的转动按摩。

可以从上下颌后牙开始，逐渐移向前方。早晚各一次，每次10~15分钟。

但是，在炎症急性发作时不能按摩。如牙石积结较多，还应先请牙医师将牙石刮除，方可采用牙龈按摩。

偏方三：治疗牙周炎的主要偏方还包括先用热姜水清洗牙石，然后用热姜水代茶饮用，每日1-2次，一般6次左右可消除炎症。 ？？偏方效果还是有限，建议可以尝试喝喝看随草记逸贝齿茶，通过严格的组方科学搭配，能抗炎、解热，清热解毒、减轻牙痛，增强免疫力。

3.常见口腔疾病的病历书写

一、病历书写总要求 ⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。

⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。 ⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。

⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。

5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。 6.牙片袋上注明病人姓名、病历号。

二、病历ag8亚洲国际集团首页 ⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及x线片号、病理号。 ⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。

存档病历ag8亚洲国际集团首页应另外记载以下内容： ⒊诊断或初步诊断：部位 诊断名称。 ⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历ag8亚洲国际集团首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。

三、主诉 ⒈部位 症状 发病时间（或病程日期） ⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。 ⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。

四、现病史 主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。 五、既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项或省略） ⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。

⒉无陈述时记明情况 六、检查 牙体牙髓专业、口腔儿科专业 ⒈龋齿、牙髓及根尖病。 ⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。

⑵拍x线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。 ⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。

⑷必要时的牙髓活力检测结果。 ⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。

2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。

检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 牙周专业 ⒈正确记录； 牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。

⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表： 探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。 ⒊正确记录x线片及其他辅助检查所见。

⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。 ⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。

粘膜专业 ⒈正确记录 ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。 ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。

⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。 ⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。

口腔外科 ⒈详细记录需拔除的主诉牙： 牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 ⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。

⒊口腔颌面外伤。 ⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。

⑵紧急伤员需记录生命体征（t、p、r、bp）。 ⒋关节疾患、炎症、肿瘤。

⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。 ⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。

⒌正确记录x线片、检验、病理等辅助检查。 ⒍正确记录其他阳性所见。

⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 正畸专业 ⒈完成病历ag8亚洲国际集团首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。

⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。 ⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、x线号、医师、开始治疗日期。

⑵按要求填写口腔一般情况。 ⑶正确描述正畸专业所见： 合类型、磨牙关系。

前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“-”。 ⑷正确描述和记录x线片所见。

⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。 修复专业 ⒈正确记录牙体缺损所见。

基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 ⒉正确记录牙列缺损所见。

缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。 ⒊正确记录牙列缺失所见。

⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。 ⑵咬合 正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。

⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。 ⒋x线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。

⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。 ⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。

⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。 七、诊断 ⒈诊断依据充分、诊断名称正确。

⑴主诉牙（主诉病）的诊断。 ⑵其他病的诊断。

⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。 ⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。

八、处置 ⒈治疗设计 ⑴简明设计方案。 取得患者或其监护人的同意。

⑵治疗设计合理，必要时附以图。

4.超声波洗牙病例 书写

口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项： 1.儿童时期的营养状及有关不良习惯。

2.口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。 3.家族史 询问患者直系亲属中是否有人患过癌、糖尿病、结核病，先天性畸形等疾病。

（二）体格检查 应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，应分述： 1.牙齿 （1）牙齿部位的记录符号 以十字形线条将上下左右四区的牙齿，依照牙位排列顺序，自前至后，用数字代表，分别记载于各区内。恒牙用阿拉伯数字代表，乳牙用罗马数字代表。

见下表。 （2）形态、数目、色泽及位置 注意牙齿形态、大小，有无畸形，有无缺牙及多生牙；色泽是否正常；有无拥挤、稀疏、错位、倾斜、阻生等情况。

（3）松动度 正常生理性松动度不计度数，大于生理性松动度而不超过1mm者为ⅰ°，松坳度相当于1~2mm者为ⅱ°，松动度大于2mm者为ⅲ°，异常松动至上下浮动者为ⅳ°。 （4）牙体缺损及病变 记录病变名称、牙位、范围及程度等，必要时进行温度、电活力或局部麻醉试验，以查明病变部位及性质。

（5）修复情况 有无充填物、人造冠、固定桥及托牙等，注意其密合度，有无继发性病变。 （6）咬合关系 记录正常、反、锁（跨）、超、深复、对刃、开及低间隙等。

（7）缺牙情况 缺牙数目位置，拔牙创口愈合情况。 2.牙龈 （1）形态、色泽及坚韧度 注意有无炎症、溃烂、肿胀、坏死、增生、萎缩、瘘管，色泽是否正常，是否易出血。

（2）盲袋情况 盲袋分为龈袋及牙周袋（骨上袋、骨下袋）两种，记录其部位及范围，并测量其深度，以mm计算，盲袋内有无分泌物。 （3）牙石 分为龈上及龈下两类，注意其部位及程度，龈上牙石可分为少量（ ），中等量（ ），大量（ ）（牙石多或面亦附有者）。

3.唇及粘膜 注意有无色泽、形态异常，有无疱疹、皲裂、脱屑、角化、充血、出血、溃疡、糜烂、结痂、硬结、畸形等，记录其部位、大小及范围。 4.舌 注意舌体大小、颜色，有无硬结、溃疡、肿块、印迹，是否松软、肿胀，有无舌苔及其颜色、厚薄，舌背有无裂纹、角化，乳头有无异常，舌的运动及感觉功能有无障碍，舌系带是否过短。

5.腭 注意有无瘘管、充血、角化、糜烂、溃疡、肿块、畸形等，软腭运动有无障碍。 6.涎腺及其导管 有否肿胀、压痛、阻塞、充血、溢脓、外瘘等。

7.淋巴结 注意耳前、耳后、颊、颏下、颌下及颈部各组淋巴结的数目、大小、硬度、活动度、压痛等。 8.面部 观察表情、外形是否对称，有无畸形、缺损、肿胀、瘢痕、瘘管、颜色改变，查明痛区及麻木区（可拍照片或绘简图说明）。

9.颌骨 分别检查上、下颌骨的外形，两侧是否对称，有无畸形、肿大、压痛、缺损及不连接等，注意咬合及开口情况。 10.颞下颌关节 注意形态及运动情况，有无压痛、弹响，并以两侧作对比。

张口受限时，其程度以张口时上下切牙切缘相距的厘米数表明。 （三）检验 除一般常规检验规定者外，尚应注意下列事项： 1.住院患者 （1）肺结核患者手术前，或口腔溃疡久不愈合时，应留痰检查结核菌。

心血管患者于手术前作心电图检查，必要时作心向量图、超声心动图等检查。 （2）颌面部植皮或植骨手术的患者，手术前应测定血红蛋白。

（3）颌面部凡需在全麻下手术者，如需要多次手术的患者（如整形、肿瘤等），下颌骨植骨，上颌骨或下颌骨截除等手术患者，术前均须作肝、肾功能检查。 （4）凡有口腔结核及口腔恶性肿瘤可疑者，应测定血沉及碱性磷酸酶。

（5）外伤或拔牙手术后出血不止及有长时间出血史的患者，除作出血、血凝时间及血常规检查外，尚应测定凝血酶原时间及血小板计数等。 （6）口腔恶性肿瘤在化学治疗或放射治疗期内，每周至少作白细胞计数1~2次及胸透1次。

2.门诊患者 （1）凡颌面急性炎症患者，应测体温、脉搏，并作白细胞计数及分类计数。 （2）门诊须行手术的患者，根据过去史及全身情况，测定出血、血凝时间及白细胞计数。

如有需要，术前应测体温、脉搏、血压等。 （3）疑有血液病的患者，应作出血、血凝时间及血常规检查。

（4）口腔颌面部的慢性溃疡、肿物、角化、糜烂等，可作活检或涂片检查。 （四）x线及其他检查 口腔颌面部x线检查，对口腔颌面部疾病的诊断有重要作用。

1.口内x线摄片及透视 （1）牙体、牙周及尖周病变的检查、诊断、治疗效果，采用口内标准片（约3*4cm），儿童则采用儿童片（约2*3cm），病变范围较大时，可采用咬合片（6*8cm）。 (2)摄片时，应注意x线中心射线的投射角度，务使所摄牙齿的大小、长度适合，牙体及牙根周围的骨质，均清晰可辨。

2.口外x线摄片 （1）颌骨、涎腺、颞下颌关节等病变，以及颌面部异物定位，均须用口外x线摄片。 （2）口外x线摄片方法较多，如侧位、前后位、鼻颏位、颅顶位等，应根据检查目的不同，选择不同的摄片方法。

（3）必要时可采用全口体层摄片，用以观察上下颌骨及牙齿、上颌窦、颞下颌关节等处病变的部位、范围与周围组织的相互关系。 3.x线造影 慢性涎腺炎症、涎瘘、结石（应先作平片检查）及涎腺肿瘤等，必要时可行涎腺造影。

5.口腔门诊病历书写范文

原发布者：带着月亮出征

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地